作者:胡志秋 来源:澎湃新闻 发布时间:2023/6/19 19:48:55
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被称作“癌中之王”,肝癌如何有效筛查及早发现?

 

前不久,电视剧《山河令》制片人马韬因罹患肝癌不幸去世。短短半年多的抗癌之路,经历了介入治疗、靶向治疗、免疫治疗等,终敌不过病魔,令人唏嘘,同时也再次向大家敲响了健康警钟。

肝癌被称作“癌中之王”,为什么大多数患者就诊时就已经是晚期?肝癌既然有明确的病因和危险因素,那么应该如何对这些危险人群进行有效的筛查与监测呢?

肝癌恶性程度高,严重危害着中国居民的健康。它的发生发展与持续的肝脏炎症、修复与纤维组织增生以及肝细胞异常增生有关。各种原因所致的肝硬化是肝癌发生的主要危险因素。在中国肝癌的病因构成中,慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染约占86%。其他病因和危险因素包括慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染、酒精性肝病(ALD)、代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)、以及致癌物的长期暴露,如长期食用黄曲霉毒素污染的食物等。

中国是乙肝大国,慢性HBV感染者(指HBsAg和/或HBV DNA阳性6个月以上)约7000万人,其中肝硬化患者约700万人,这些人中,肝癌的年发病率为1%-8%,5年累积肝癌发病率可达15%-17%。换言之,在慢性HBV感染者中,已经有1/10出现了肝硬化,这些肝硬化的患者中,5年之内肝癌的发病风险高达16%。慢性HBV感染者发生肝癌的风险为非感染者的15-20倍。中国慢性乙型肝炎(CHB,指有HBV持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病)患者约2000万-3000万。这些患者中,将近15%-40%将会进展为肝硬化和肝癌。而各种原因所致的肝硬化是肝癌发生过程中最重要的环节,85%-95%的肝癌具有肝硬化背景,不论HBV还是肝癌的负担在我国均很重。

慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染呈世界性流行,不同性别、年龄、种族人群对HCV均易感。全球慢性HCV感染者约7100万,中国约有1000万。慢性HCV感染者发生肝癌的风险为非感染者的5-20倍。如果HCV合并HBV感染所致肝硬化者,肝癌发生风险更是单纯HBV感染者所致肝硬化的2倍。

酒精性肝病(ALD)主要发生在欧美等发达国家,与长期过量饮酒密切相关,已成为酒精相关死亡的主要原因之一。2016年全球共有126万人死于慢性肝病、肝硬化,其中27%是由于ALD所致。同时有24.5万人死于ALD引起的肝癌,占所有肝癌死亡人数的30%。在中国,ALD患病率也逐年升高,已成为一个不容忽视的社会和医疗问题。

代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)是目前全球最常见的肝脏疾病,全球患病率高达25%,其中20%-30%可进展为代谢相关性脂肪性肝炎,4%-6%可进展为代谢相关性脂肪性肝硬化,其将成为肝移植的首要病因。中国MAFLD的患病率处于全球中上水平,来自上海、北京等地区的流行病学调查结果显示,普通成人MAFLD患病率10年期间从15%增加到31%以上。

肝癌的筛查和监测是一项国家公共卫生计划,通过在社区或医院人群中进行筛查,发现伴有肝癌风险的患者,并将其纳入到肝癌的终身监测计划,从而实现肝癌的早期诊断、早期治疗,最终降低肝癌相关死亡率和总体肝病相关死亡率。

然而,面对如此庞大的肝癌风险人群,如果采用“一刀切”式的筛查和监测,不仅提高了时间和金钱成本,而且增加了患者在筛查和监测中的伤害,包括身体和心理等。因此,根据肝癌发生的风险等级,可以将危险人群进行分层,并由此制定相应的监测方案,有利于提高早期肝癌诊断率和降低监测成本。

1、低危人群:年龄<30岁,各种原因所致慢性肝病的早期及稳定期,无明显肝脏炎症和纤维化,包括慢性非活动性HBsAg携带者、乙型肝炎免疫控制期、单纯性脂肪肝,及Gilbert综合征、Dubin-Johnson综合征、良性复发性肝内胆汁淤积等良性遗传代谢性肝病患者。

2、中危人群:年龄>30岁的CHB患者(无肝癌家族史,无长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、无合并糖尿病或肥胖者),慢性丙型肝炎、长期过量饮酒所致的ALD、MAFLD、自身免疫性肝病或Wilson病等慢性肝病活动期的患者。

3、高危人群:具有下列任何1项。①各种原因所致的肝硬化,包括HBV感染、HCV感染、ALD、MAFLD、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、Wilson病等疾病导致的肝硬化患者;也就是说,只要有肝硬化就符合;②年龄≥30岁的CHB患者有肝癌家族史,或长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、合并糖尿病或肥胖。

4、极高危人群:高危人群伴有下列1项或多项。①超声等检查发现肝内疑似癌前病变或非典型占位性病变;②血清甲胎蛋白(AFP)≥20ng/ml,伴或不伴异常凝血酶原(DCP)≥40mAU/ml和/或甲胎蛋白异质体3(AFP-L3)≥15%;③影像学或肝组织病理学证实的肝脏异型增生结节。

由于肝硬化是公认的肝癌的高危因素,因此,可以利用多伦多肝细胞癌风险指数(THRI)来对肝硬化患者进一步危险分层。总分366分,低危组<120分,其5年肝癌累积发病率为1.2%,10年肝癌累积发病率为3%;中危组120-240分,其5年肝癌累积发病率为4.4%,10年肝癌累积发病率为10%;高危组>240分,其5年肝癌累积发病率为15.4%,10年肝癌累积发病率为32%。

那么,可以采用哪些工具进行筛查和监测呢?

腹部B超联合血清AFP,是肝癌监测的首选方式。而结合AFP-L3及DCP,可提高早期肝癌的检出率。动态增强CT、多参数MRI扫描是肝脏B超或血清AFP筛查异常者予以明确诊断的首选影像学检查方法。肝脏特异性增强MRI可以提高对肝硬化增生结节、低级别不典型增生结节、高级别不典型增生结节的鉴别能力,显著提高早早期肝癌的检出率。

PET/CT可以同时获得PET功能代谢图像和CT解剖图像,优势互补,能更准确地对病灶定位与定性。但由于肝脏本身代谢活跃,PET/CT诊断肝癌灵敏度不高,不推荐作为肝癌筛查及早期诊断的方法,可用于评估淋巴结转移及远处器官转移的情况。具有典型肝癌影像学特征的肝内结节,符合肝癌临床诊断标准的患者,不建议以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。而对于缺乏典型影像学特征的肝内结节,可考虑在影像引导下行诊断性肝穿刺活组织学检查。

考虑到检查的不便性和成本效益,对于肝癌低危人群,一般建议1-2年进行1次常规监测(肝脏B超+AFP);肝癌中危人群,1年1次;肝癌高危人群,6个月1次;肝癌极高危人群,3个月1次常规监测,6-12个月做增强CT或MRI检查1次,以提高早期肝癌诊断率。

因此,对于有肝癌风险的人群需要终身监测,根据风险层次制定不同的肝癌监测间隔和工具,是早发现、早诊断和提高肝癌总体生存率最关键的环节。

(原标题:科普|大多数患者就诊时已晚期,肝癌如何有效筛查及早发现?)

 
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