来源:Critical Care 发布时间:2020/7/22 10:28:10
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COVID-19=急性呼吸窘迫综合征?| Critical Care

论文标题:Critical Care and Emergency Medicine: COVID-19 research

期刊:Critical Care

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尽管COVID-19可以满足ARDS柏林定义,但其仍是一种具有特殊表型的特异性疾病。其主要特点是低氧血症的严重程度与维持相对良好的呼吸力学之间的不协调。事实上,呼吸系统顺应性中位值通常在50 ml/cmH2O左右。值得注意的是,呼吸系统顺应性低于或高于中位值的患者,其低氧血症的严重程度相似。

发表在Critical Care 的研究提出存在两种病理生理学不同的患者类型(1型为非ARDS,2型为ARDS)。在患者就诊时,可通过CT扫描明确区分1型和2型患者。如果CT扫描无法获得,呼吸系统顺应性和对PEEP的反应可能是本文唯一建议的不完美的替代指标。

图1

1型:肺部顺应性接近正常,伴有孤立性病毒性肺炎

在这些患者中,严重的低氧血症与呼吸系统顺应性大于50 ml/cmH2O有关。肺的气体容量较高,可复张性极低,低氧血症很可能是由于缺氧性肺血管收缩丧失和肺血流调节障碍所致。因此,严重低氧血症主要是由于通气/灌注(VA/Q)不匹配所致。高PEEP和俯卧位并不能通过复张塌陷区域改善氧合,但可以重新分布肺灌注,从而改善VA/Q关系。这些患者的肺部CT扫描证实,没有明显的区域可供吸收,但右向左的静脉混合通常约为50%左右。

类型2:肺顺应性降低

在这些入住重症监护室(ICU)的COVID-19患者中,有20%-30%的患者严重低氧血症与顺应性值小于40 ml/cmH2O有关,表明为严重ARDS。当然,其较低的顺应性(即气体量较低和可复张性增加)无疑是由于疾病的自然演变,但不能排除这种严重损害(水肿增加)部分是由最初的呼吸管理造成的。事实上,其中一些低氧血症患者在入住ICU前接受了CPAP或无创通气,并表现为极高的呼吸驱动力、剧烈的吸气和很高的胸腔内负压。因此,除病毒性肺炎外,这些患者很可能还存在自行造成的呼吸机肺损伤。

临床影响

在入住重症监护室前的非插管患者中

对于绝大多数来医院就诊的患者而言,CPAP和NIV是一线治疗手段。这些干预措施通常在急诊室或ICU之外的其他内科病房中应用,通常可以改善血氧饱和度。然而,护理的一个关键方面应该是评估呼吸驱动力和吸气努力。理想的指标是测量食管压力波动。如果无法测量,应仔细检查吸气努力的临床症状。如果出现呼吸困难,应强烈考虑气管内插管,以避免/限制患者自身诱导的肺损伤使其从1型转变为2型。

入住重症监护室的插管患者

•潮气量

对于2型患者,应采用较低的潮气量。然而,即使以15-20次/分钟的呼吸频率输送6 ml/kg以上的容量进行治疗,1型患者也缺乏呼吸机诱发的肺损伤的低顺应性/高驱动力先决条件。较大的潮气量(7–8 ml/kg)通常可减轻呼吸困难,并可避免通气不足、可能发生重吸收肺不张和高碳酸血症。

•PEEP

1型患者缺乏较高PEEP发挥作用的前提条件(可复张性)。PEEP水平应限制在8-10 cm H2O,因为更高的PEEP水平将降低肺顺应性,并可影响右心功能。2型患者的特点是总气体量减少、肺重量增加和水肿。这些特征可能是由于疾病的自然进展、插管前一段时间内细菌反复感染和/或自发引起的肺损伤所致。对于这些患者,谨慎地逐渐增加PEEP至14-15 cmH2O可能是有益的。在此阶段SvO2下降表明心输出量不足,因此较高的PEEP水平对肺不张可能不再有用。当PEEP水平升高时,心脏超声检查也可用于评估右心功能。

•分流测定

计算分流分数是评估氧合的最佳工具。

etCO2/PaCO2比值是量化肺交换效率的有用工具。该比值小于1表明分流和死腔增加(肺通气和无效灌注区域)。

•卧位

对于2型患者,俯卧位可作为一种长期治疗手段,这与治疗任何形式的严重ARDS手段相同 。然而,对于1型患者,俯卧位应更应被视为一种促进肺血流重新分布的抢救手段,而不是用于开放塌陷区域。长期俯卧位/仰卧位反复循环对肺顺应性高的患者益处甚微,而且会导致相关人员的高度紧张和疲劳。

•一氧化氮

对NO的氧合反应是可变的。COVID-19似乎会干扰血管调节,直至完全失去血管张力而无法使用血管收缩剂或血管扩张剂。我们仍然没有足够的证据来了解何时以及在哪些患者中应用NO。在完全性血管麻痹的患者中一氧化氮不会起作用(在我们的模型中为1型),但在更可能发生肺动脉高压的患者中起作用(在我们的模型中为2型)。

•(微量)血栓形成和D-二聚体水平

在COVID-19患者中血栓形成及相关的缺血事件非常常见。应每日检查1型和2型患者的凝血参数,特别是D-二聚体水平,如有指征,应谨慎抗凝。

1型患者:

肺顺应性高的患者应保持较低的PEEP水平

潮气量阈值不应限制在6 ml/kg。

呼吸频率不应超过20次/分钟。

患者应保持"安静",避免做得太多比不惜代价地进行干预获益更多。

2型患者:

对重度ARDS患者应采用标准治疗(低潮气量、俯卧位、相对较高的PEEP)。

Critical Care期刊介绍

图2

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Speed

41 days to first decision for reviewed manuscripts only

20 days to first decision for all manuscripts

81 days from submission to acceptance

25 days from acceptance to publication

Annual Journal Metrics

2-year IF(2019):6.407

5-year IF(2019):6.946

H-Index:146

JCR Rank:6/36 CRITICAL CARE MEDICINE -- SCIE

JCR Quartile: Q1

图3

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(来源:科学网)

 
 
 
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