作者:高莹莹 来源:中国科学报 发布时间:2016/2/23 10:51:50
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血清肿瘤标志物PSA检测助力前列腺癌有效管理

 

■高莹莹

日前,在北京举办的肿瘤标志物大师班交流会上,西班牙巴塞罗那临床医院生化实验室癌症研究中心主任Rafael Molina教授就PSA的研究发展、医学价值及其对前列腺癌管理的应用进行了深入探讨。

合理应用PSA检测辅助前列腺癌诊断与风险评估

PSA是由前列腺上皮细胞分泌的一种丝氨酸蛋白酶,但其并非前列腺组织特异性。研究发现,在女性胎儿羊水、乳腺囊肿、乳汁和卵巢囊肿等部分体液中同样可检测到PSA,且女性血清中PSA处于非常低的浓度。PSA在血清中主要存在结合与非结合两种形式,血液中绝大多数PSA与多种内源性蛋白酶抑制剂相结合形成复合PSA,如与α1-抗糜蛋白酶(ACT)结合构成PSA-ACT,这是血清中复合PSA的主要构成形式,也是目前免疫学方法能检测到的主要成分。剩余少部分PSA在血清中处于游离状态,成为游离PSA(fPSA)。临床检测的总PSA(tPSA)事实仅是fPSA与PSA-ACT。

PSA标志物的实验室检测必须注意样本保存以保持PSA稳定性。欧洲肿瘤标志物组织(EGTM)明确提出了实验室检测中样本保存的推荐操作方法。用于肿瘤标志物检测的血液标本,应在采集后3小时内离心分离血清,并根据检测时间,选择正确保存条件。tPSA在2℃~8℃下可维持5天短时间稳定,在-20℃以下可保存6个月;而对于fPSA,拟放置24小时内检测的标本应保存在冷藏温度以防PSA降解,如标本分析需延迟超过24小时,需至少在-20℃下冷冻保存,而长期保存样本最好储存于-70℃以下。目前,临床正在研究tPSA与fPSA在血浆中的稳定性,初步结果显示它们可在2℃~8℃中稳定保存60小时。

世界卫生组织(WHO)于1999年发布的PSA校准方法(WHO 96/670)将截断(cut-off)值定为3.1ng/ml,一般超过10ng/ml要考虑罹患前列腺癌的可能。但研究发现,因血清PSA浓度在前列腺增生和前列腺炎中均有升高,前列腺良性疾病与前列腺癌在2~10ng/ml时有交叉情况,由此存在很高比例的假阴性和假阳性结果。若假阴性出现在2~4ng/ml,可导致15%癌症漏检;当假阳性在4~10ng/ml出现时,被认为是判断前列腺癌的灰区,65%良性疾病会被错判为癌症。此时,可通过结合fPSA计算游离前列腺指数(%fPSA),提高检出率。在tPSA水平为4-10ng/mL的患者中,以%fPSA为标准可减少35%不必要的活检,且检出敏感性可达94%。

除辅助诊断外,前列腺癌应根据血清PSA联合Gleason评分和临床分期分为低、中、高三个风险等级,指导预后和治疗。Gleason评分由国际泌尿病理协会于2005年颁布,目前已成为前列腺癌病理分级标准。通过Gleason评分形成癌组织分级常数,其波动范围为2~10分,2分提示侵袭性最小,10分侵袭性最强。当Gleason评分≤6且PSA<10ng/ml及临床分期≤T2a时,判断为低危;若Gleason评分≤7或PSA为10~20ng/ml或临床分期≤T2b,则属于中危组;如Gleason评分>7或PSA>20ng/ml或临床分期为T2c,说明为高危组。

主动监测成为国际PSA诊疗指南推荐的保守治疗策略

目前,国际上EGTM、欧洲泌尿外科学会(EAU)、美国临床生物化学学会(NACB)、美国泌尿外科协会(AUA)、美国癌症协会(ACS)等组织均发布了前列腺癌相关指南。Molina教授介绍了一项覆盖欧洲八个国家、入组50~74岁男性人群的欧洲前列腺癌随机筛查研究(ERSPC),将人群随机分为定期进行PSA筛查组与不限定是否进行PSA检查的对照组,筛查组进行PSA检查的间隔为4年,统计核心年龄段为55~69岁受试者的前列腺癌死亡率。结果发现,随访至第9年时,核心年龄段定期筛查组与对照组的前列腺癌死亡率之比为0.85;随访至第11年时,比值为0.78。近期,在《柳叶刀》杂志上公布的13年随访结果显示,在55~69岁男性中,PSA筛查使前列腺癌死亡率下降了21%,且与随访9年和11年的结果相比,获益呈增长趋势。

尽管如此,EGTM指南指出PSA筛查也存在潜在伤害,包括过度诊断和随之而来的过度治疗。对其缺陷和对死亡率降低的进一步量化评估仍是决定人群是否进行PSA筛查的先决条件。为降低临床诊断为低级别风险前列腺癌患者过度治疗的比率,采取定期DRE、PSA检测及定期活检等手段的主动监测成为当前保守治疗的主要策略,低风险组患者可选择观察等待病情进展情况而延迟干预治疗方案。EAU 2011年指南建议了进行主动监测的患者指征,主要包括临床分期T1-T2分化良好的前列腺癌患者,Gleason评分≤6、PSA<10 ng/ml、阳性活检数≤3或每条穿刺标本肿瘤≤50%的低危患者。

Molina教授表示:“筛查前,建议医生和患者讨论检测项目的选择、益处和可能的副作用,以便患者根据情况作出自己的选择,对有早期诊断要求的人群不应拒绝进行PSA筛查。”然而,由于tPSA检测方法多样,不同厂商试剂、不同检测方法之间差异水平达10%~40%。Molina教授指出:“PSA检测方法的不一致使其价值长久存在争议。由于不同检测方法产生结果不同,PSA就会失去其在诊断和预后方面的重要价值。”为提高PSA检测特异性、增强应用价值,临床医生需结合年龄特异性参考范围、PSA抗原密度(PSA/D)、速率(PSAV)、游离与总PSA比(f/t)、外周带PSA(PSA-TZD)检测等附加指标综合判断。

虽然当前不同的PSA检测方法之间差异仍较大,但随着诊断技术的改进,PSA检测精准度正在不断提高。罗氏诊断Elecsys PSA和fPSA检测拥有WHO标准溯源,只需一管血,18分钟就能为临床提供准确结果和高医学价值信息,同时为患者长期随访提供了可靠依据,有助于实现前列腺癌高效管理。

《中国科学报》 (2016-02-23 第6版 前沿)
 
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