“在过去5年中，我们推动了紧密型县域医疗卫生服务共同体（以下简称县域医共体）建设，医疗机构之间的协同协作关系得到了进一步加强。目前，全国81个城市的紧密型城市医疗集团正在试点推进，2199个县级市、市辖区开展了紧密型县域医共体建设。”前不久，在国务院新闻办公室举行的“高质量完成‘十四五’规划”系列主题新闻发布会上，国家卫生健康委主任雷海潮表示，将在未来五年进一步加强以基层为重点的县域医共体建设，提升能力、提升可及性，促进上下级医疗机构间的协同联动，更好地为居民提供卫生健康服务。

推进紧密型县域医共体建设是推进健康中国和分级诊疗制度建设的有力抓手，也是深化医改的一项重要举措。其根本的出发点和落脚点是让人民群众获得更高质量、更加便捷、更为经济的医疗卫生服务。

早在2019年，国家卫生健康委就启动紧密型县域医共体建设试点工作，先后有山西、浙江、新疆3个省份被确定为试点省，包括其他省份551个县（含县级市、市辖区）在内的共828个县被确定为试点县。

“紧密型县域医共体就是将县域内的县级医疗机构和基层的乡镇卫生院，通过建立一定的管理和运行机制，形成责任、管理、服务、利益几方面的共同体，以县带乡、以乡带村，形成梯次帮扶的带动。”3月19日，在国家卫生健康委员会举行的新闻发布会上，时任国家卫生健康委基层司司长傅卫表示，从单个机构的发展转向更加注重县域医共体内所有成员单位的协同联动发展，可以更好地优化资源整合和下沉，拓展服务模式和内容，提高县域医共体建设的整体效能，让老百姓能够在家门口获得更高水平的医疗卫生服务。

那么，5年来国家在推进紧密型县域医共体过程中，老百姓得到了哪些实实在在的好处？还有哪些有待完善的地方？为此，《医学科学报》记者实地走访了被国家卫健委列为国家基层卫生健康综合试验区的福建省长汀县和被列入国家“5G+医疗健康应用”试点名单的浙江省平阳县。

县乡村深度捆绑，长汀打造慢病管理“闭环”

新桥中心卫生院家庭医生正在为老人测量血压。张思玮摄

长汀县地处福建西部，南与广东近邻，西与江西接壤。

“长汀地域面积大，且地处山区，人口分散，仅靠一个总院辐射能力有限。”长汀县卫生健康局副局长邱海仁表示，长汀县域紧密型医疗卫生共同体（以下简称县域医共体）建设深度整合县、乡、村三级资源，构建“1+2+5+13+N”医疗卫生服务体系，即以1家总医院为统领、2家县级医院为“龙头”、5个医疗卫生次中心为“枢纽”、13家一般卫生院为“支点”、290家公益性一体化村卫生室为“网底”的紧密型县域医共体体系。

“‘龙头’医院必须强起来！”邱海仁直言，该县于2018年成立长汀县总医院，在总医院的推动下，牵头县医院——福建省汀州医院与中山大学附属第六医院、福建医科大学附属协和医院对口合作，建设区域消化病防治中心和肿瘤防治中心，推进胸痛、卒中、呼吸、创伤四大中心“基转标”升级。

做强“大总院”的同时，“小总院”即着力打造5个医疗卫生次中心，即大同卫生院、新桥卫生院、河田卫生院、濯田卫生院、涂坊卫生院，全部按照二级医院标准建设。

邱海仁表示，上述5家医疗卫生次中心，也是乡镇卫生院中的“尖子生”。经过多年培育建设，这些次中心能为周边居民提供常见病、多发病、一般急危重病诊疗等基本医疗服务，还可以开展二级常规手术操作项目，在区域卫生院中起到“领头羊”作用。

并且，这5家医疗卫生次中心均根据当地区域疾病谱、群众的健康需求，分别设置了呼吸内科、老年病科、创伤外科、消化科、中医科特色科室。

“我们要求县级医院至少指派一名骨干下沉至次中心，指导特色专科建设。”邱海仁说。

以新桥中心卫生院为例，该院以老年病专科病房、安宁疗护病房为特色。

记者在采访中了解到，该地很多中青年外出务工，老年人生病住院陪护是“大难题”。新桥中心卫生院创建的无陪护病房具有非常现实的社会意义。

除了满足区域内群众就近的需求，新桥中心卫生院还牵头片区内童坊卫生院、馆前卫生院、庵杰卫生院三家一般乡镇卫生院。据新桥中心卫生院院长林彩峰介绍，三家卫生院会各自选派骨干医生到共建专科上班，轮换时间根据实际需要决定，并且次中心与一般卫生院会结合各自需要，调配一般卫生院其他科室的富余人手前往次中心。

“卫生院医护人员到次中心后，基本工资由人事关系所在的卫生院负责，奖金绩效则由次中心发放，这无疑减轻了卫生院的资金负担，而次中心则增强了医护力量，实现了互利共赢的局面。”邱海仁表示。

此外，次中心与一般乡镇卫生院还建立了畅通的转诊机制。区域内普通卫生院门诊、住院处理不了的患者，转诊到医疗卫生次中心，医疗卫生次中心将康复期和慢性病患者转回卫生院，实现逐级转诊。

值得一提的是，2023年，盖茨基金会启动了中国-盖茨基金会基层试验区项目，支持基层卫生健康综合试验区开展政策研究、人员培训、经验交流等活动。长汀县凭借前期在紧密型县域医共体的经验优势，被成功纳入。

“我们以‘两慢病’（高血压、糖尿病）为抓手，通过防筛管治康，有效地构建了慢病防治体系的闭环。”邱海仁说。

据了解，截至2025年6月，该县累计筛查“两慢病”高危人群139500人次，识别高危13725人，纳入管理率达100%，识别、干预及治疗早期并发症患者3588人。

记者注意到，该县对患者血糖、血压及并发症情况进行风险评估，并按照“绿标村级管、黄标乡镇治、红标转县级”慢病患者分级诊疗路径，建设双向转诊系统，实现县域内患者无缝转诊，基本实现“急慢分治、双向转诊”。

此外，长汀县还组建了265支“2+1+1+N”型“双专家+多学科”医防融合家庭医生团队，并细分老年照护、儿童保健、中医康复理疗、慢阻肺等10余支特色小团队，为签约居民提供精准服务。

“未来，我们还将继续以推进紧密型县域医共体建设为载体，聚焦群众健康需求，加大资金投入、优质资源下沉的力度，疏通医防融合环节的信息化堵点，不断提升县域综合医疗服务能力，为健康中国建设贡献更多的‘长汀智慧’和‘长汀方案’。”邱海仁说。

信息化联动三级，平阳筑就医防融合高地

平阳县人民医院医共体萧江分院设立慢性病一体化门诊。张思玮摄

平阳县地处浙江省南部。该县60岁以上老年人口接近19万，占比21.51%，多留存于山村和海岛，已进入深度老龄化社会。

“慢性病已经成为影响全县居民健康的主要疾病。”平阳县卫生健康局局长叶永胜表示，该县以重点疾病人群健康管理改革为切口，构建了“县级牵头、乡级枢纽、村级网底”的三级联动体系，开发了“重点人群医防融合路径化管理信息系统”（以下简称平阳县慢病管理系统），在省级“诊前-诊中-诊后”服务框架基础上，构建“机构内服务小循环+县域协同大循环”的双路径闭环管理模式，实现慢性病从筛查到康复的标准化、智能化医防融合管理。

目前，平阳县依托平阳县人民医院、平阳县第二人民医院、平阳县中医院作为牵头医院，组建涵盖心血管、内分泌等专业的85名专科医生的专家库，分包该县22家乡镇卫生院，指导慢病健康管理工作。

“所有的乡镇卫生院都完成了‘慢性病一体化门诊’升级改造。”平阳县卫生健康局副局长魏雪松表示，该县乡镇卫生院为枢纽，以356家村卫生室为网底，建成67家村级慢病管理点，另有59家承担公共卫生服务的民办村卫生室纳入乡镇健康管理团队，统筹128支健康管理团队，覆盖无卫生室或民办卫生室未承担公共卫生服务的行政村，每月两次入村开展随访、健康教育和转诊协助，推动优质资源下沉。

而将县、乡、村有效链接的便是信息化。据魏雪松介绍，该县开发的“平阳县慢病管理系统”，实现县、乡、村患者信息（病史、检验结果等）共享，并探索将民办医疗机构接入卫生局域网，逐步消除“数据孤岛”。

记者在平阳县人民医院医共体萧江分院看到，所有已经签约家庭医生的患者在该院慢性病一体化门诊就诊时，医生的操作台均可以智能筛选出“两慢病”高危人群，并标记出该患者慢病管理的所有信息。

该院院长郑志丰表示，医护人员在诊前先将患者的信息进行标准采集，诊中过程则需要医生通过《国家基层高血压/糖尿病防治管理指南》，结合诊前数据及必要检验结果，完成临床确诊，并对确诊患者按病情分级（高血压绿/黄/红三级、糖尿病绿/黄两级），同时评估并发症风险（如心血管事件、肾病），结合路径化检验检查提示开展指标监测。诊后环节则充分发挥三级联动，系统根据患者风险等级设定随访周期，基层健康管理团队补充未完成的随访。

那么，如何确保“两慢病”的健康管理质量呢？

对此，魏雪松表示，该县围绕“结构-过程-结果”三个维度，构建覆盖全周期的质量控制体系，并依托信息化手段与绩效激励的深度融合，推动服务持续优化。

比如，该县建立了涵盖65项指标的全周期质控评价体系，通过“入径率”“转诊到位率”“血压/血糖控制率”“并发症发生率”及“人均医疗费用”等核心成效指标动态监控健康管理水准。

同时，县级质控中心每月组织专家开展质控流程与信息系统的专题培训，抽取乡镇数据与县域医共体转诊记录进行交叉比对，发现未规范评估或转诊的情况，及时开展现场督导。

2023年11月1日，平阳县正式被纳入“中盖项目”二期项目实施地区，结合该县前期在紧密型县域医共体建设的积累优势，在“中盖项目”的支持下，平阳县构建对两类患者的主动发现机制、干预评价机制、动态监测机制和信息共享机制，通过主动干预、健康促进、政策支撑，从而降低因病致贫、因病返贫的风险。

叶永胜表示，自“平阳县慢病管理系统”全面应用后，该县诊前服务流程规范率超80%，双向转诊量增长20%以上，非医疗干预处方开具率达80%，管理连续性与规范性显著提升。

其中，高血压诊间随访率从2.06%升至27.52%，糖尿病诊间随访率从20.74%升至29.70%，高血压患者规范管理率从63.28%提升至73.75%，糖尿病患者规范管理率从63.59%提升至72.79%。“两慢病”健康管理人群医疗住院总费用增速从年均2023年21.11%降至2024年12.83%。

“不过，当前仍需要疏通政府相关部门之间体制问题，继续健全信息化系统功能，提升基层服务能力，协同跨机构之间的合作与资源共享，精准计算医保预算与绩效激励机制，提升医务人员积极性，最终让患者利益最大化。”魏雪松表示。