作者:陈嬿 来源:文汇报 发布时间:2024/2/15 8:28:56
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为渐冻症“解冻”,新希望在哪?

 

“这个病如果把你最爱的人杀死了,难道你还不把它灭了吗?”2024年1月18日,蔡磊在视频中自称离死亡已经非常近了,含泪与妻子立下约定,其中,他希望医药公司和实验室不能关闭,由妻子与药学家继续研发新特药,为拯救渐冻症病友尽一份力。

从2019年确诊渐冻症开始,蔡磊就几近疯狂地投入抗争渐冻症这个全新的战场。这名患者的自救之路,也让渐冻症再度引发大众关注。人们热切地想知道——我们距离攻克渐冻症还有多远?

如果说肌萎缩侧索硬化症(ALS)在10余年前还只是一个陌生而难懂的专业名词,如今,这一神经系统罕见病已经以更形象生动的名词——渐冻症走入大众视线。

从2014年“冰桶挑战”风靡全球,到2018年物理学家霍金与该病抗争55年传奇经历的落幕引起关注,加之前几年“抗疫英雄”张定宇罹患此病的消息传来,这个疾病对百姓而言已不再陌生。而京东原副总裁蔡磊,一名渐冻症患者直面顽疾“二次创业”的故事,更经由互联网的传播使这一罕见病成为全民关注的热点。

蔡磊以非凡的勇气和毅力投入了全部精力、财力向这个疾病挑战。他建立了国内ALS患者病史资料的数据库平台,带头并倡导患者向国家脑库捐献遗体用于科研,并推进医生、患者、科研人员与药企之间的合作来开展药物的研发,其精神和勇气可嘉,对国内ALS的研究事业无疑起到积极的推动作用。

当然,对这个病因不明且致死的疾病,药物研发进程艰难。亲历各种药物尝试后,蔡磊的病情仍在逐渐加重,用他自己的话说“离死亡已经非常近了”。那么,这个大家闻之色变的疾病究竟是怎样的病?

大部分患者在五六十岁发病,病程多为三五年

ALS亦称运动神经元病(MND),是一组选择性侵犯上、下运动神经元而引起脊髓前角细胞、脑干运动神经核及大脑运动皮质锥体细胞或锥体束进行性变性的神经退行性疾病。

通俗地说,这是一个主要影响运动功能的疾病,而对冷热疼痛的感知和意识通常不受影响。“渐冻症”是民间俗称,非常形象地刻画了患者的临床特点:整个人就像被冰冻了,不能活动,不能言语乃至进食及呼吸。

大部分ALS患者在50岁至60岁发病(少数可小于30岁),表现为逐渐加重的肢体无力、肌肉萎缩和肌束颤动(肉跳),同时可有言语含糊、吞咽困难,进而出现呼吸困难,最终均死于呼吸衰竭或其并发症。整个病程多数为3年至5年,也有生存10年甚至30年以上的病例。

ALS的年发病率约1-4/10万,2021年,我国ALS的患病率预估为2.97/10万,属于罕见病范畴。但中国人口基数大,患者总数并不少。约90%的病例为散发性,10%是家族性的,已发现近40个基因与该病相关。当然,由基因突变致病的只是小部分,对于大部分散发病例而言,不必过度担心遗传的概率。

过度关注“肉跳”,“恐渐冻症”求诊者不少

怎样的症状会考虑这个疾病、如何诊断?    

从临床特点看,约70%的患者最初表现为某个肢体的无力萎缩。譬如写字握笔无力、“虎口”肌肉萎缩或足趾向上翘困难等;25%的患者表现为言语含糊、吞咽困难、饮水呛咳、咳嗽无力;5%的患者是呼吸肌无力起病的。该病的所有症状隐匿起病,此后逐渐加重并波及至其他区域。 

医生在做神经系统体格检查后,发现肌力减退、病理反射阳性等上、下运动神经元受损等体征,结合广泛的急性和慢性失神经共存的神经源性损害的肌电图检测结果,并排除其他相关疾病后才能做出ALS的诊断。肌电图可提供下运动神经元损害的依据,是支持该疾病诊断最主要的客观检查。基因检测对家族性病例有辅助诊断价值。

要提醒的是,渐冻症是罕见病,是一定症状体征的组合,不要过度放大自我诊断。门诊中,我们发现不少中青年因“恐渐冻症”而求诊。在了解蔡磊的故事后,这些人过度关注了“肉跳”和“肌肉萎缩”,担心自己得了渐冻症,产生强烈恐惧心理。有患者即便手握多份肌电图检查结果正常的报告,还不停就医,总担心自己“发病太早”,肌电图“测不出”。  

实际上,“肉跳”在周围神经及前角细胞受到刺激时都会出现。同时,医学上的“良性肌束颤动”即指生理性的“肉跳”。紧张、焦虑、激动时,剧烈运动或长时间持续活动肌肉疲劳时,大量饮用浓茶或咖啡等兴奋性物质时均可出现,休息或情绪改善后会好转。而且,肌电图检查通常可以检测出临床上还没有表现出的下运动神经元的损害,所以,不必因疑虑检查是否准确而反复检查。

肌肉萎缩也是一样,从肌肉、周围神经到运动神经元损害乃至废用(譬如骨折制动后)都会出现,不能简单等同于渐冻症,要由专科医生作出判断。临床上既要避免ALS误诊为颈椎病、腰椎病或周围神经卡压、脑梗死等,也要防止过度诊断。

新药研发进程不断,脑机接口等高科技辅助手段“上新”

至今,渐冻症仍缺乏有效根治手段,但对治疗突破的探索从没止步。

目前,国内外批准的用来延缓疾病进展、延长生存期的对因治疗药物主要是利鲁唑和依达拉奉。2023年,苯丁酸钠加牛磺熊去氧胆酸合剂在美国和加拿大被批准有条件上市。

利鲁唑自1996年上市使用至今,现在除了片剂,还有方便吞咽困难患者使用的混悬液剂型,国内均有供应,并进入医保。依达拉奉静脉间断滴注6个月的疗法于2017年被美国药监局(FDA)批准用于ALS治疗,目前国内也批准了其治疗ALS的适应证,并进入医保。2023年,国内外还相继上市了依达拉奉混悬液和舌下片等口服剂型,方便服用的同时也为药物长期应用提供了可能。针对SOD1突变的患者,2023年,美国FDA还加速批准了Tofesen鞘内注射的基因治疗。可以说,近年,全球药物研发已明显加速,我国政府对罕见病药物的研发上市支持也让很多利好政策落地。

此外,对渐冻症患者的对症支持治疗也很重要。患者出现严重吞咽困难时,应尽早进行经皮胃造瘘术来保证营养供给。相比早年的鼻胃管进食,如今的胃造瘘手术在腹壁上打个“小洞”,将造瘘管置入连接胃腔,以此注入食物。该微创手术风险小,减少插胃管所致肺部感染的风险,同时患者会有更好的体验。呼吸功能减退时,则应尽早使用无创双水平正压呼吸机辅助通气。有些患者担心依赖而不愿早期使用,实际上早有临床研究证实,当出现呼吸功能减退即开始间断使用呼吸机,可延缓肺功能下降的速度。无创呼吸机小巧方便,与治疗“打呼噜”的机器类似,只是型号功能有所不同,对延长生存期、改善生活质量非常有益。

当前同步推进的还有康复锻炼、心理治疗。此外,佩戴颈托、电动轮椅、眼动仪甚至电子喉(蔡磊试用过清华大学的研究成果来改善发音)、脑机接口等高端科学技术辅助手段,都在尝试更好地改善患者生活质量。  

渐冻症是一个严重的神经系统疾病,我们要正确认识、科学分辨,避免走弯路及盲目恐惧。我们也要相信随着科技发展和全社会的努力,终有一日能攻克这一顽疾。

(作者为复旦大学附属华山医院神经内科副主任医师)
      

 
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