栏目主持：潘锋
本期话题：世界首例全脸移植手术获得成功
30岁的法国人帕斯卡尔·科勒从6岁起，因罹患一种名为神经纤维瘤的罕见遗传疾病而脸上长满了巨大的球状肿瘤，越长越多的肿瘤逐渐“吞噬”了他的眼睛、鼻子，面目全非的他从此被称为“象人”。2007年1月，法国医学泰斗、欧洲顶尖整形医生劳伦特·蓝提耶利率领的医疗小组，为帕斯卡尔进行了16个小时的世界首例皮肉血管神经全脸移植。手术一年后，帕斯卡尔“旧貌换新颜”。
马勇光 主任医师，北京大学第三医院整形美容外科副主任，中华医学会整形外科学分会全国青年委员。
换脸并非高不可攀
人的面部有许多功能，同时还是人体重要的美学器官。因烧伤、创伤、肿瘤切除术后等原因造成的面部缺损畸形，常给患者造成严重的生理和心理创伤，严重影响他们的生活、工作和社交。虽然整形外科技术近年来发展迅速，可以应用自体组织移植对缺损组织进行一定程度的修复，但对于严重毁容者，采用现有的方法难以使患者的容貌恢复正常。
法国在2005年、我国在2006年分别成功完成了世界第一例和我国第一例异体部分脸面移植，“换脸”成为社会关注的热点。
换脸概念的提出源于2002年底美国医生为老鼠成功换脸的手术。换脸在医学上称为同种异体颜面组织移植，学名是“颜面部复合组织异体移植术”，它是依据患者损伤程度，切取供者相应的颜面复合组织，通过显微外科方法吻合血管、神经，移植到患者颜面部，尽可能修复缺损、恢复正常容貌和功能的技术。
换脸以整形外科技术为主，涉及显微外科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、神经外科、移植免疫等多项学科，同时还牵涉医学道德和社会伦理等方方面面，因此是一项非常复杂的系统工程。近年来，随着移植外科的迅猛发展，器官移植技术的不断成熟和完善，抗免疫排斥药物的不断更新换代，医学界对换脸的研究也不断深入。
从技术层面讲，换脸并不是一项高不可攀的手术。简单地说，就是凭借整形外科、颅颌面外科、显微外科技术，将供体的一块带血管、神经的颜面组织与受体被毁损的脸面进行血管、神经的吻合及各层组织接合的过程。这些操作对国内外资深整形外科医生来说完全能够顺利实现。
换脸的术后预期效果可分3个层次：首先是移植组织成活，切口愈合，控制或减轻免疫排斥反应的出现；其次是有比较满意的静态面容；换脸的“最高境界”则是恢复自然、丰富的表情活动和其他受损功能。患者至少要1年后才有可能恢复脸部运动和拥有对新脸的感觉。
尚需面对诸多医学难题
换脸从技术上而言已不成问题，但异体脸面移植必须面对免疫排斥和神经再生等诸多医学难题，与换脸有关的手术操作资料目前还很少，很多方面还处在摸索阶段。
换脸和心、肝、肾等器官移植一样，一个很重要的问题就是如何预防手术后免疫排斥。
换脸后要终身服用抗排斥药物，一方面免疫抑制药物本身会产生特有的不良反应，目前的免疫抑制剂或多或少都有直接毒性作用，可引起胃肠道、泌尿及血液等系统的损伤，造成一系列疾病，包括高血压、糖尿病；另一方面，身体长期处于免疫抑制状态会造成感染和肿瘤的发生率增加，长期服用抗排异反应的药物，对身体无疑是一种慢性损害。换脸和内脏器官移植不同，内脏器官移植是为了挽救患者的生命，而换脸仅仅是为了改善容貌，恢复部分颜面器官的功能，而应用免疫抑制剂会带来机体的损害，是否值得有待探讨。
此外，慢性排斥反应对于换脸来说也是一个重要的挑战。在器官移植中，比如肾移植，即使有5O％的肾失去了功能，它们还能履行机能，而对于换脸就意味着功能减退和局部外观不良。对于内脏器官移植来说，即使失去了部分功能，病人的生命也已经得以延长；但是对于面部复合组织来说，失去功能，就意味着手术失败。虽然各种新型免疫抑制剂的不断出现，提高了治疗效果，减少了急性排斥反应和免疫抑制剂的危害，但对于慢性排斥反应来说效果并不理想。
神经再生对于移植后肌肉结构等的机能恢复至关重要。打个比方，就好像接通电话线一样，换脸手术接通的只是电话线的橡皮绝缘层，而神经细胞就好比里面的铜丝，信息是通过“铜丝”也就是神经细胞传递的，手术无法接通“铜丝”，必须通过神经细胞的再生实现。移植过来的脸和患者自身的神经对接、生长，最终能接受来自大脑皮层的指令，做各种表情。目前，异体面部神经和肌肉运动功能再生的研究虽已有一定进展，但还是世界难题，有赖于基础医学的发展。
遭遇伦理和法律质疑
比起技术，换脸面临的社会伦理、心理和法律问题更多。
首先一个问题就是捐脸者难求。脸作为人体最为特殊的器官，要受性别、年龄、种族、脸型的限制，供体将会十分稀少。在脑死亡的供体身上切取内部脏器可能较为容易接受，而要将面部的软组织全部切取，彻底破坏死者的容貌，可能是一件相当难以让死者亲属接受的事情。在稀少的供体上还要进行严格的配型，从而使寻找合适的供体难上加难。
心理排斥也是多年来一直不能解决的难题。换脸不是一般的美容手术，也不是单纯的器官移植。脸是人的社会标志，是人与人之间相互认识的基础。手术以后，换脸者自己能否承受变成另外一个“人”的心理压力；换脸者的家人和熟悉的朋友能否承受面对“最熟悉的陌生人”的心理冲击，能否确认换脸者与自己的关系；捐脸者家属是否会产生死者复活的错觉。种种问题会在换脸后不断出现。
对于心、肝、肾等器官异体移植在伦理道德方面没有停止过争论，更不用说对换脸这一敏感的问题。国内外至今还没有法律，也没有先例对换脸手术进行管理或约束。假如一个换脸患者由于实行手术几年后并发了恶性肿瘤，谁来承担这个责任？病人的痛苦不说，作为一个医生肯定要承担道德方面的压力。如果换脸手术技术成熟，有人利用这种技术进行犯罪怎么办？这都是一些需要人们深思的问题，也是换脸手术极少有人敢迈出去的障碍所在。此外，换脸还面临费用高昂的问题。据估计，依据病患自身脸部毁坏程度和供体来源不同，费用至少在10万元以上。而且术后的抗排斥药费早期每月不低于3万元，状况稳定后每月也在万元以上，还得长期服用。
尽管各国医学工作者在换脸研究和临床实践方面已经取得了很大的进步，但是还有很多难题有待解决。目前，应先把基础研究做好，再进行临床试验，并建议加强手术资格准入制和有效监管，不能一哄而上。为了对患者负责，进行如此复杂的手术必须进行专家评议，包括整形外科专家、移植专家、免疫专家、心理学家、感染控制专家、道德和伦理委员会成员和医疗法律制定委员会，最后由主管部门授予施行手术资格。应当看到，社会的广泛争论正在促进异体颜面移植的进步与完善，一旦相应的法律、制度确定下来，通过知识的更新、技术的进步，换脸将和其他手术一样，成为一个解决患者痛苦的有效手段。（陆琦/采访整理）
