作者:刘建民等 来源:《新英格兰医学杂志》 发布时间:2020/5/10 13:26:37
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直接动脉取栓有望更快救治脑卒中

 

5月7日,海军军医大学附属长海医院神经外科主任刘建民牵头组织的“中国急性大血管闭塞性缺血性卒中直接动脉治疗的疗效评估”(DIRECT-MT)结果在《新英格兰医学杂志》正式发布。其结果表明,对于发病4.5小时以内的急性大血管闭塞性缺血性卒中患者,单独采用血管内取栓术的功能性结局不劣于阿替普酶静脉溶栓联合血管内取栓术。

国际知名脑血管疾病专家、亚太卒中机构前主席Craig Anderson称赞:“这项研究开辟了急性缺血性卒中治疗的新天地,研究质量极高,为未来临床研究的执行设立了新标杆。”

药物溶栓利弊引争议

脑卒中俗称“中风”,是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病,包括出血性和缺血性卒中。

脑卒中是我国成年人致死、致残的首位病因,具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点。2018年《新英格兰杂志》报道,25岁以上中国人一生中患中风的风险高达到39.3%,且发病率以每年8.7%的速度逐渐递增,显著高于世界卒中总体年发病率。

“70%~80%的脑卒中均为缺血性卒中,而急性大血管闭塞性缺血性卒中又是其中最严重的类型,因此,我们重点研究这一类型的脑卒中。”论文并列第一作者、海军军医大学附属长海医院神经外科副主任医师杨鹏飞告诉《中国科学报》,欧美各国以及我国急性缺血性脑卒中的诊疗指南普遍推荐采用静脉溶栓后再取栓的标准治疗方法。

1995年,《新英格兰医学杂志》发表研究,证实了阿替普酶静脉溶栓的临床疗效,1996年,美国FDA批准阿替普酶用于临床。2015年,急性缺血性卒中的治疗取得革命性突破。研究证实,在静脉溶栓的基础上进行动脉取栓,可以显著改善患者的临床结局,降低致残率。

因此,世界各国诊疗指南均以最高等级推荐,对于发病4.5小时内的急性大血管闭塞性缺血性脑卒中患者,如果符合指南条件,要先进行静脉溶栓后再转入导管室行动脉取栓治疗。“对于发病超过4.5小时的急性大血管闭塞性缺血性脑卒中患者,临床上一般直接行动脉取栓治疗。”杨鹏飞补充。

然而,动脉取栓前实施静脉溶栓的利弊尚不明确,存在很多争议。杨鹏飞表示,是否可以跳过静脉溶栓直接行动脉取栓治疗,是这类脑卒中救治的焦点问题。这一问题事关整个救治流程的优化与布局,全球学者都在关注其答案。

直接取栓与溶栓后再取栓效果相当

DIRECT-MT研究于2016年发起,在中欧同时开展。中国研究团队由18个省市地区的41家国家高级卒中中心组成,于2018年2月实现首例患者入组, 2019年7月完成最后1例患者入组,同年10月完成全部患者随访工作。

该研究遵循最高的国际临床研究标准,要求数据录入要准确,研究过程要合理监管。“这个研究并不是加了项手术或者创新了手术技术,而是减了一个药物的使用,因此在操作技术水平上并不会增加难度。”刘建民表示,该研究的难度在于在国际高标准操作下,保持多中心的协调统一。

课题组选择发病在4.5小时以内适合静脉溶栓的急性大血管闭塞性缺血性卒中患者,累计筛选1586例患者,入组病例656例。其中,327例随机分配至直接取栓组(单独直接血管内机械取栓治疗)、329例分配至联合治疗组(静脉注射药物阿替普酶溶栓后再动脉取栓)。进而评估两种方法的差异。

研究结果显示,直接取栓治疗并不比静脉注射溶栓药物后进行动脉取栓治疗效果差:直接取栓组的血管成功再通率低于联合治疗组5.1%,差异不明显;而直接取栓组的90天内病人死亡率低于联合治疗组1.1%。

刘建民打了个比方:“这就像家里水管堵了,你是用融化剂先疏通管道再去掏,还是直接用钩子掏出堵塞物。而我们的研究证明,直接用钩子去掏,效果并不差。”他表示,医生可根据现有条件选择何种方式快速畅通管道,这项研究为卒中患者采用最优的治疗手段提供了另一种可能与思考。

研究结果有望改变国际指南

虽然,对于发病4.5小时内的急性大血管闭塞性缺血性卒中患者,静脉溶栓后尽快进行血管内取栓治疗是标准的治疗措施,但在实际情况中,由于病人到达时间的差异、医院绿色通道效率的差别以及转诊延误等诸多因素的限制,这两种方法的紧密结合有时并不理想。

杨鹏飞解释,取栓之前静脉注射溶栓药的潜在优势在于有可能使闭塞血管的再通更早、更完全,因此是目前卒中治疗的通常策略。然而,这一方案可能会延误血管内手术,还会增加出血的风险和治疗费用。

“溶栓药物本身也具有诸多限制,尤其对大血管闭塞的再通率低,因此临床上获益的患者比例并不高。”杨鹏飞说。

DIRECT-MT的研究证实了直接动脉取栓治疗的结果,并不比现有指南推荐的标准治疗方法差,这意味着未来临床医生可以根据患者病情和各自中心的不同条件,为患者选择更为适合的治疗手段。

《新英格兰医学杂志》副主编、北京大学分子医学研究所所长肖瑞平表示,该研究成果受到了世界同行的高度认可,研究结果有望改变国际指南。

“在该治疗理念指导下,急性缺血性卒中治疗有望减少救治环节,加快救治速度,节省医疗资源和患者费用。”刘建民告诉《中国科学报》。

针对动脉取栓前进行静脉溶栓的利弊问题,国际上有5项临床研究正在同期开展。“相信未来数年,随着这些研究结果相继发布,将改变全球卒中救治的现状。”刘建民说。(来源:中国科学报 辛雨)

相关论文信息:DOI: 10.1056/NEJMoa2001123

 
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