作者:张楠 来源:中国科学报 发布时间:2018/11/27 12:49:31
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扁桃体:切了不“白切”
专家认为相关手术还应理性对待

扁桃体反复发炎,切还是留?专家认为,应理性对待,科学选择。图片来源:care.qm120.com

■本报记者 张楠

扁桃体反复发炎,切还是留?关于儿童扁桃体的切除,我国以及英、美等国都有详细、明确的临床实践指南,其中包括特殊情况患者的评估、干预和围手术期的管理等。

各国比较统一的建议是,对于1年内发生少于7次或者连续两年每年发生低于5次,又或者连续3年每年发生少于3次的复发性咽喉肿痛或上呼吸道感染患儿,不需要接受手术而应密切监测,并及时对可控不良因素进行纠正。这一执行标准在英、美等国被称作“天堂准则”。

尽管如此,英国伯明翰大学日前发布的一项报告表示,英国每8名切除扁桃体的儿童中,就有7名儿童可能并不会因此受益。

英国逾八成“白切”

伯明翰大学科研人员发表在《英国普通医学杂志》上的报告称,他们分析了英国700多家诊所中超过160万名儿童在2005年至2016年间的医疗记录。在此期间,有1.8万余名儿童通过手术切除了扁桃体,但其中仅有2144人,即11.7%的患儿符合“天堂标准”,需要切除扁桃体。

根据调查报告,接受手术的患儿平均年龄基本都稳定在7.8岁。而患儿在切除扁桃体之前,有12.4%每年会发生5~6次喉咙痛,44.7%每年2~4次,甚至有9.9%每年只有1次喉咙痛。显然这些孩子的手术并未遵循循证指征,也不符合儿童扁桃体切除术临床实践指南。

研究人员认为,英国每年有3.25万名儿童接受了“不必要”的扁桃体切除术,对本国公共医疗体系来说也是一笔不小的开支。

报告作者之一、伯明翰大学教授汤姆·马歇尔认为,许多儿童其实咽喉肿痛的症状并不严重,切除扁桃体后症状也未明显改善,“对很多儿童来说,切除扁桃体带来的害处反而更大”。

扁桃体的社会学价值

看到英国的报告,已经有中国家长开始不淡定了:我们孩子的扁桃体“牺牲”得冤吗?

《中国科学报》记者联系到郑州大学第一附属医院咽喉头颈外科副主任医师路武豪。他介绍说,该院实施的儿童扁桃体切除术中,只有不到一成的手术指征为咽喉肿痛,并且严格执行“天堂准则”。

路武豪表示:“国内的扁桃体切除,更多是因为以打鼾为主诉的睡眠呼吸障碍。这些病情会导致孩子生长缓慢、智力发育落后、遗尿症,患心血管疾病的可能性也会因此增加。”同时,扁桃体肥大、腺样体肥大往往相伴相生,如果坐视不理还可能形成腺样体面容,孩子颜值受损也是让家长焦虑的事儿。

在上述伯明翰大学的报告中,也分别有3.9%和12.3%的儿童是因为阻塞性睡眠呼吸综合征(OSA)和其他睡眠呼吸障碍而切除的扁桃体,但并未被研究人员计入“受益”群体。然而,各国的儿童扁桃体切除术临床实践指南都明确指出,扁桃体切除术对于改善睡眠呼吸障碍是有效的,术后患儿的行为参数、在校成绩、生活质量都会得到提高。

北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科主任医师邰隽告诉《中国科学报》记者,扁桃体切除术是儿童最常见的手术之一,美国的手术适应证比国内传统医学教科书上有较大更新,主要归结为阻塞和感染。阻塞即OSA,感染即频繁的儿童咽喉感染。随着人们生活水平提高和儿童医疗保健的进步,儿童扁桃体切除的感染性指征逐渐下降,而因梗阻性指征的手术逐年增加。

邰隽认为,伯明翰大学这项研究对儿童的术后利弊评估有失偏颇。与适应证对应,扁桃体切除的术后疗效评估体系也有针对“阻塞改善”和“感染改善”的两套体系,前者关注儿童睡眠呼吸情况、体格发育、认知改善、心血管系统和内分泌系统转归,而后者更关注免疫系统预后。

对于大量英国儿童可能接受了不必要的手术,同样不能忽视的一个因素是,不同国家的医疗现状不同,英国家庭医生首诊和非急诊转诊的医疗制度,导致漫长的检查和手术预约过程,不可避免地对手术适应证的把握带来干扰。因此,伯明翰大学的相关研究可能具有更明显的社会学意义。

理性对待,科学抉择

当然,相似的情况在我国也一定程度上存在。例如有些患儿本应根据其睡眠监测情况决定手术与否,却因低级医院甚至很多三甲医院不具备条件,以及家长怕麻烦或者费用增加而放弃监测,选择直接切除扁桃体。

“有切了不该切的,也有该切还没切的。”邰隽举例称,有些患有心肌炎的孩子容易合并扁桃体炎症,反而往往被忽略。他表示,诚然要考虑手术的麻醉风险、术中及术后并发症、术后创面疼痛和相应的经济成本等问题,但如果符合指征而不做手术,延误治疗,得不偿失。

扁桃体是咽淋巴环的一部分,3岁前对人体免疫系统的建立有很大帮助,3岁后可由其他免疫器官完全替代。路武豪表示,他迄今尚未碰到过扁桃体切除术后免疫力下降的案例,即便有些免疫系统指标会在术后短期内发生改变,人体也会迅速适应调整。

目前,北京儿童医院耳鼻喉头颈外科团队正试图在打鼾儿童的手术原则上多走一步。此前,他们已经得出国内相关流行病学数据,从中可以发现,北京地区的儿童打鼾发病率为5%~10%。其中哪些儿童需进一步进行睡眠监测、哪些适宜日间手术、哪些应接受住院手术?北京儿童医院计划于2019年发布的儿童OSA临床诊断和治疗指南,将为中国患儿给出更精准的建议。

相关论文信息:

DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp18X699833

《中国科学报》 (2018-11-27 第3版 国际)
 
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