■薛坤

随着二孩政策的放开，不少符合条件的家庭开始考虑新的生育计划，女性尤其是高龄女性的生殖健康又再次成为热点话题。一些家庭在自然受孕未果的前提下，开始求助于辅助生殖技术（IVF）以完成其生育的需求。而不同个体对IVF的反应有差异，这也导致最终的临床结局各有不同。

累计的生育需求和个体的差异对IVF领域提出了新的要求——如何针对不同的患者制定个体化的诊疗方案，更高效、安全地进行IVF临床实践。作为目前倍受关注的女性生殖健康新指标之一的“抗缪勒管激素（AMH）”能够帮助评估卵巢储备功能，预测刺激后卵巢的反应，在IVF领域体现出越来越重要的应用价值。

近日，由“中国优生科学协会”和“北京华医智库医学技术交流中心”联合主办的“生殖内分泌与辅助生殖技术学习班暨AMH临床应用高端研修班”在京成功举办。会上，英国格拉斯哥大学皇家医院妇产科主任Scott Nelson教授，聚焦于AMH相关的最新研究及临床应用进展，从多个不同的角度对AMH的临床应用价值进行了分享和讨论。

回望三十年发展历程，全自动电化学发光法实现精准检测

AMH检测始于上个世纪90年代，经过近三十年的实践，已经由手工酶联免疫吸附试验（ELISA）检测法发展到了全自动化学发光免疫检测。临床实践发现，最初采用ELISA检测方法的检测受样本不稳定及补体因素干扰，室间差异显著。而不稳定的检测结果对指导IVF临床实践亦会造成一定的影响。

为了弥补手工检测法相对的不足，并进一步提高AMH检测的自动化程度，ElecsysRAMH 全自动电化学发光免疫检测试剂盒于 2014 年上市。ElecsysR AMH电化学发光免疫检测试剂盒消除了补体干扰，且不受样本类型、储存温度及储存时间的影响。一项多中心研究显示，在 7个研究中心之间其检测结果差异极小。Nelson教授指出：“基于其在性能上的显著提升，以罗氏诊断Elecsys试剂盒为代表的全自动电化学发光法AMH检测已经开始广泛地应用于临床，其在全球范围内的重复性和一致性均得到了广泛认可。”

AMH成为女性生殖健康重要指标

女性体内 AMH 主要由卵巢颗粒细胞分泌，于初级卵泡的颗粒细胞最早开始表达，并持续整个卵泡发育过程。AMH 反映了女性卵巢的“排卵潜力”，在女性一生中，AMH 在儿童期和青春期升高，至 25 岁左右 AMH 水平最高，之后逐渐下降直至更年期。

相比雌二醇、孕酮等随月经周期变动较大的激素检测指标，AMH 相对比较稳定，可在月经周期任何一天检测，人种差异影响亦有限。影响AMH水平的因素包括检测相关的因素及一些生理或病理因素。Nelson教授指出，多囊卵巢综合征 （PCOS） 女性 AMH 水平会相对较高；一些疾病 （如白血病、肾母细胞瘤、肉瘤等）则会暂时性降低 AMH 水平。外源性因素，包括吸烟、促性腺激素释放激素类似物 （GnRHa）、复合避孕药及任何影响卵泡发育的生物因素或药物亦会降低 AMH 水平。

随着 AMH 在临床应用中的逐渐普及，有研究证据表明，AMH检测优于窦卵泡计数（AFC）、年龄、促卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）等常用指标，其预测卵巢储备相关性高达0.78。

Nelson教授强调：“过去曾认为 AMH 效能等同于 AFC，但近年来随着超声技术的发展，人们越来越认识到，AFC结果与检测设备及检测者的检测经验密不可分。”MERIT 及 MEGASET 多中心临床研究显示，几乎每个研究中心的 AMH 检测结果都优于 AFC，且 AMH 的一致性更好。MERIT 和 MEGASET 研究发现，已知 AFC，增加 AMH 检测将提高预测价值；但已知 AMH 再增加 AFC信息，不能额外提高预测价值。其他研究亦证实，多因素模型不能提高 AMH 单独预测反应的价值。

Nelson教授还介绍道，AMH 水平与辅助生殖中的获卵数、活产率密切相关，因此利用 AMH 水平，可以对患者进行分层管理。对于低 AMH 的患者，应尽最大努力获得尽可能多的卵子而不必过分担忧 OHSS （Ovarian Hyper-Stimulation Syndrome，卵巢过度刺激综合征）的风险；对于正常水平 AMH 的患者，采用标准治疗；对于高水平 AMH 的患者，则需要警惕 OHSS，使用较低的药物剂量。多项临床研究显示，AMH 是一个预测卵巢反应的强大的生物标志物，在IVF的临床实践中，可以用 AMH识别出能从特定方案、剂量和促性腺激素受益的患者，一个预先指定的目标卵巢反应可以提供有效性和安全性之间的平衡，并可根据 AMH 制定个体化给药剂量模式。

随着AMH检测在IVF领域临床上日益广泛的应用，人们对该指标的理解也越发深入，其在其他一些领域中的应用前景也受到了越来越多的关注。“近年来，其在预测绝经、鉴别诊断PCOS、评估化疗后卵巢损伤、监测颗粒细胞瘤等方面也有诸多研究进展和科研成果。” Nelson教授表示，“AMH检测将以其高医学价值被纳入常规检测项目，并有更广阔的临床应用空间。”