作者:鲍小东 汪韬 来源:南方周末 发布时间:2011-9-9 16:32:20
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南方周末:东北农大的实验室疏忽了什么

2010年12月19日,被感染实验现场,学生们都没有戴口罩。(资料图片/图)

4只羊,28名师生,一场罕见的实验室感染
 
中国近年来陆续发生实验室感染事件,东北农业大学实验室感染事件仅为冰山一角。“在全国,不光是大学,研究机构也存在实验室管理问题,管理不够严格。”
 
一个潜伏多年的隐患,最终被4只山羊引发了。2010年12月,东北农业大学28名师生因做实验而被感染布鲁氏菌病(以下简称“布病”),近日被媒体曝光,动物医学学院院长郑世名、党总支书记魏萍被免职。
 
因麻痹进而疏忽、管理不善的实验室安全问题浮出水面,而这起事故所引发的问题,不仅仅是东北农业大学的事故。
 
由羊到人的传播链
 
刘克祥已经在东北农业大学动物医学学院做了十几年的实验员工作。
 
他负责的工作是实验用品的购买、使用、维修和实验室管理等,他所在的科室每学年对牛做2次肢解实验,对羊做4次实验,其中2次是剖腹产。他只需要按照课时计划准备好牛羊即可。
 
2010年12月16日,他致电哈尔滨市青喜养殖场需要采购2只怀孕的母羊,东北农业大学应用技术学院也致电该养殖场,采购了2只羊。这4只羊都将用于学生实验。
 
因为这个养殖场可以提供多种大型动物,如狗、羊、牛等,所以,周边高校做实验时大多从此处购买。东北农业大学和它已有数十年的合作关系。
 
“我们没车运输,所以都是打电话给养殖场送过来。”刘克祥说。养殖场将羊送到学校,由实验员接收。按照《实验动物管理条例》的规定,养殖场应该主动给实验员提供4只羊的检验检疫报告,但实际上并没有。
 
刘克祥自1997年从事实验员工作以来,都是这么操作的。因为没有出过事,也因工作惯性,他也从未向对方提出上述要求。
 
按照规定,即使养殖场提供了检验检疫报告,学校也应将山羊再养7日,再次检验检疫,若无传染疾病才能开展实验。但这一程序也一直被“疏忽”了。
 
中国农业大学动物布鲁氏菌病防控技术研究室吴清民教授认为,即使通过了检疫,现有技术也不能对实验的动物进行安全性筛选:“只要该动物做了布病疫苗的免疫接种,就很难将它和感染布病的动物区别开来。因为二者血清检测都呈阳性。”
 
“这是一个技术缺陷,我们正在研制新的疫苗及其鉴别诊断技术,将来可以将二者区分开来。”吴清民说。
 
因此,决定实验师生是否被感染的重要环节则在其后。
 
这批山羊第二日就进入了实验室。随后,2号羊感染了25名师生,3号羊和4号羊各感染2人和1人。
 
但因为事故发现太晚,当初的羊都已被处理,所以至今无法判断3号羊和4号羊是否也患布病,因为,3、4号羊和2号羊共用一个实验室,之后的感染或因实验室污染引起。
 
总共28名师生被感染。第一例被确诊感染布病的时间是2011年3月14日,那是一名动物医学学院的学生。消息传开后,很多之前就已发病,但不知病因的学生赶紧赴医院检查,结果都被确诊感染布病。最后确诊的一例是5月25日。
 
事故本可避免
 
应用技术学院畜禽生产教育0801班被感染的人数最多,共16人。
 
2010年12月19日上午8点钟,他们进入实验室。事后,学生们回忆,这间实验室和他们之前使用过的实验室很不一样。在大二时,他们做过很多小型动物的实验。
 
“这间实验室是最脏最乱的,桌椅摆放很乱,水池附近比较脏。”学生欧阳江(化名)说。
 
之前几日,老师冯新畅给他们上动物解剖学的理论课时,交代学生们做实验,需穿实验服、戴手套。班级团支书也做了这样的通知,但从未通知戴口罩。
 
他们在大二做实验时都穿上实验服,但很少戴手套。这应该是中国大学实验室的通病,一些老师在接受采访时称,学生对这类“疏忽”觉得习以为常。
 
“一直以来,学校都没有实验室安全方面的课程安排或培训,更没有讲到动物传染病传播给人的问题。”欧阳江说,“老师们只会提醒在使用刀具时,不要刺伤人;如有玻璃器皿摔碎了,不要被刺伤;在给老鼠做实验时,老师会提醒不要被老鼠咬到了等等。”
 
冯新畅则称,实验室安全制度是有的,但没有详细念给学生们听。这些制度就贴在实验室的墙上,但没有提醒学生们看。“这些年来一直都没有太规范。老师们对动物传染病的认识也不够。”冯新畅坦承。作为实验指导教师,冯已被给予了降级、记大过处分,调离教师岗位。
 
2011年12月19日,在学生们进入实验室时,一些人并未戴手套。戴口罩者只有三两人。
 
冯回忆称,他当时还提醒那些没有戴手套的学生,实验室里有手套。学生们的回忆则是这样的:这是他们第一次解剖大型动物,因此,在做这次实验前,有学生问冯新畅,是否需要做防护措施。老师并未否定。而是说:“我工作了30年,也有不戴手套的时候,也没出过事。”所以一些人放松警惕,摘掉了手套,因为戴手套不方便做实验。
 
冯承认自己这些年来确实有不戴手套做实验的时候。在这次实验过程中,冯也在没戴手套的情况下动手扒开羊的内脏,但他并没有被感染。
 
欧阳江原本戴着手套,但之后摘掉一只。她用手合上山羊睁着的眼睛,还扶过羊腿,拔过毛。
 
2号山羊被学生们牵出来时,高高瘦瘦的,颤巍巍的,眼神充满恐惧。学生被告知,它在前一天做过剖腹产。后来,他们在腹内发现一块纱布。
 
羊被固定、打麻醉针、放血,血顺着导血管流入盆中,随后整个实验室布满了羊血的腥味。
 
学生开始剪毛、剥皮、剖腹。这时,李金龙带领几名同学来取瘤胃液,他拿着针管扎入羊的瘤胃,但几次抽取不成功后,冯亲自动手将瘤胃撕破,顿时空气中弥漫着恶臭的气味。
 
实验进行一段时间后,冯让学生们将羊内脏取出分别放在不同的盘子里。
 
上午结束实验时,学生们想在实验室找消毒液洗手,但未发现。而冯称,实验室是有消毒液的,但他确实没有提醒学生消毒。
 
当天下午观察羊的内脏结构时,欧阳江也徒手碰触过了内脏。之后,她被确诊感染布病。
 
被疏忽的“通病”
 
黑龙江省疾病控制中心的专家称,布病的传播途径主要有三种:一是经皮肤粘膜接触感染,二是经消化道感染,可经吃生肉、喝生奶等感染,三是经呼吸道感染。
 
有一些学生参与实验并没有被感染。“如果防护得当,即使实验的山羊未经检验检疫,学生们也不会被感染。但是很多重要环节都疏忽了。”冯新畅坦承。
 
但是这样的情况并非东北农业大学独有。
 
一所医科大学老师曾在2010年撰文《某医科大学临床医学专业学生对实验室生物安全知识认知情况调查分析》,该文调查显示,在问及“您以前接受过实验室生物安全知识教育吗”问题时,仅20.3%回答接受过教育,大多数接受调查的人未回答这一问题。而“认知率较低的主要原因还是由于学生获取生物安全知识的途径较少,尤其课堂灌输几乎没有”。
 
四川大学华西公共卫生学院副教授许欣则认为,关于生物安全,大学里有相关课程,实验室安全的主要问题出在实验室管理。近年来,陆续发生了几起实验室感染事件,诸如2003年、2004年,新加坡、台湾和中国大陆先后发生三起在实验过程中感染SARS病毒的病例。
 
“在全国,不光是大学,研究机构也存在实验室管理问题,管理不够严格。”许欣说,“实验室感染这个问题,是一个隐患。大专院校和科研院所,空间上原来非常拥挤。十几年前,即使是国家疾控中心,巷道里也堆的全是东西,现在国家疾控中心重修后,环境条件得到大的改善,相关制度也建立起来了。”
 
目前,东北农业大学承担了所有师生治疗期间的医疗费,并通过协议承诺,如师生出现布病复发或由本次布病感染转入慢性期,或出现并发症,校方都将承担所有医疗费用,并依法承担法律赔偿责任。
 
 
 
 
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